Auto wijzigen

Heb je een andere aangeschaft, vul dan hieronder de gewijzigde gegevens in.

Aanhef

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

E-mailadres *

Polisnummer *

Oude kenteken *

Kenteken *

Meldcode *

Huidige kilometerstand *

Merk *

Model *

Type

Bouwjaar *

Gewicht in KG *

Nieuwwaarde incl. accessoires *

Nieuwwaarde onjuist? Pas deze dan s.v.p. aan.

Aanschafwaarde incl. accessoires *

Naam autobedrijf van aankoop auto *

Naam verkoper

Specificatie accessoires

Datum wijziging *

Dekking *

Opmerking

Slot:

Ondergetekende verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats *

Datum

* zijn verplichte velden